Gli ammalati di COVID-19 lieve/moderato, cioè quelli che hanno sintomi respiratori e sistemici ma non gravi alterazioni dell’ossigeno e del respiro, o altre complicazioni, non necessitano di ricovero in ospedale e non richiedono particolari cure. Tuttavia molte persone già affette da malattie croniche e debilitanti, se colpite dall’infezione sono predisposte all’aggravamento, con conseguente necessità di ospedalizzazione e, per alcune, di ricovero in rianimazione. Per queste persone a rischio, attualmente abbiamo diversi farmaci anti SARS-CoV-2 che sono in grado, se somministrati nei primi giorni di malattia, di evitare un aggravamento del COVID-19.
Il punto di vista sulla situazione dei trattamenti disponibili per queste persone a rischio è stato appena pubblicato on line sulla rivista JAMA in un articolo di Rajesh Ghandi e coll. il 14 gennaio 2022. Attualmente disponiamo anche in Italia di diverse terapie anti-COVID- 19 per prevenire l’aggravamento della malattia, l’ospedalizzazione e la morte. I medici di medicina generale, i pediatri di libera scelta possono, infatti, prescrivere questi nuovi farmaci alle persone più fragili e con condizioni cliniche concomitanti che rappresentino specifici fattori di rischio per lo sviluppo di COVID-19 grave.
Agiscono legandosi alla proteina spike virale, in modo da impedire al virus l’adesione e l'ingresso nelle cellule. Si somministrano entro 10 giorni dall’inizio della malattia per via endovenosa e quindi vanno fatti in una struttura ospedaliera di riferimento. Sono attualmente autorizzati in Italia, per il trattamento di pazienti ad alto rischio non ospedalizzati con COVID-19 da lieve a moderato, tre prodotti a base di anticorpi monoclonali anti-spike: bamlanivimab più etesevimab (Bamlanivimab, Eli Lilly Italia), casirivimab più imdevimab (Ronapreve, Regeneron/Roche) e sotrovimab (Xevudy, GlaxoSmithKline). Va tenuto presente, nella scelta del monoclonale, che il 15 dicembre scorso è stato pubblicato uno studio di laboratorio, non ancora sottoposto a revisione paritaria, che ha dimostrato che bamlanivimab/etesevimab e casirivimab/imdevimab presentano una marcata riduzione dell'attività nei confronti della variante Omicron, mentre al contrario, sotrovimab rimane attivo. Di conseguenza, le linee guida per il trattamento del COVID-19 dei National Institutes of Health (NIH) raccomandano di utilizzare sotrovimab, ma non bamlanivimab/etesevimab o casirivimab/imdevimab, nelle aree con un'elevata prevalenza della variante Omicron. Gli anticorpi monoclonali sono generalmente considerati sicuri durante la gravidanza. Sotrovimab è autorizzato per i bambini di età pari o superiore a 12 anni che pesano 40 kg o più.
Nirmatrelvir-ritonavir (Paxlovid, Pfizer) è un farmaco appena autorizzato dall’AIFA per il trattamento del COVID-19 lieve e moderato. Si somministra entro 5 giorni dal manifestarsi dei sintomi della malattia, in due somministrazioni giornaliere per 5 giorni. Il meccanismo d’azione è l’inibizione di un enzima prodotto dal virus SARS-CoV-2, che scinde le poliproteine virali in proteine non strutturali essenziali per la replicazione. L’efficacia del farmaco è stata dimostrata in uno studio di fase 2/3, che ha coinvolto 2246 partecipanti affetti da COVID-19, non ospedalizzati e ad alto rischio di peggioramento. I partecipanti trattati con nirmatrelvir-ritonavir hanno avuto una riduzione dell'88% dell'ospedalizzazione o della morte rispetto al gruppo di quelli trattati con placebo. Vi sono però alcune controindicazioni o limitazioni all’impiego di questo farmaco: esso è un inibitore di CYP3A, enzima che interviene a livello epatico nella metabolizzazione di circa il 50% dei farmaci che assumiamo: in pratica esso costituisce il 60% del noto citocromo P34. Di conseguenza, Paxlovid non deve essere somministrato in persone che assumono amiodarone (e molti altri farmaci antiaritmici), rifampicina o rivaroxaban. La dose di altri farmaci, come gli inibitori della calcineurina deve essere ridotta e la somministrazione deve essere attentamente monitorata. Altri farmaci, come le statine, devono essere temporaneamente sospesi. Prima di prescrivere Paxlovid a pazienti già in terapia con altri farmaci, i medici dovranno quindi valutare in ogni singolo caso le potenziali controindicazioni. Non ci sono dati su nirmatrelvir durante la gravidanza, ma ritonavir è considerato sicuro sulla base del suo uso estensivo come trattamento per l'HIV. Nirmatrelvir-ritonavir è autorizzato per i bambini di età pari o superiore a 12 anni che pesano 40 kg o più.
Molnupiravir (Lagrevio 200 mg). Anch’esso è appena stato autorizzato dall’AIFA per il trattamento del COVID-19 lieve e moderato. Si somministra entro 5 giorni dal manifestarsi dei sintomi della malattia, in due somministrazioni giornaliere per 5 giorni. La sua azione antivirale è basata sull’induzione di mutazioni dell'RNA virale che alterano la replicazione dell'RNA SARS-CoV-2 , creando dei virus che non sono più in grado di replicarsi. L’efficacia è dimostrata da uno studio in fase 3 su 1433 adulti in cui i partecipanti che avevano ricevuto molnupiravir hanno avuto una riduzione del 30% dell'ospedalizzazione o della morte rispetto al gruppo placebo A causa del suo meccanismo d'azione, sono emerse preoccupazioni teoriche sul fatto che molnupiravir possa causare mutazioni nel DNA umano o accelerare lo sviluppo di nuove varianti virali. La FDA ha però concluso che il farmaco ha un 'basso rischio di genotossicità', tuttavia è importante che il produttore sviluppi degli studi per valutare i database genomici per escludere l’induzione di possibili nuove varianti virali. Molnupiravir non è raccomandato durante la gravidanza e non è autorizzato per i bambini. La FDA raccomanda che le persone in età fertile debbano usare la contraccezione durante il trattamento e per 4 giorni dopo l'ultima dose, e che i maschi in età fertile e sessualmente attivi con femmine in età fertile debbano usare la contraccezione durante il trattamento e per almeno 3 mesi dopo l'ultima dose. Molnupiravir non è raccomandato durante la gravidanza e non deve essere usato nei bambini.
Remdesivir (Veklury). Remdesivir è stato usato ampiamente nella terapia ospedaliera del COVID-19 e da poche settimane è stato autorizzato dall’AIFA anche per il trattamento domiciliare dei casi lievi e moderati di COVID-19, con somministrazione entro 7 giorni dall’insorgenza dei sintomi. La somministrazione è per via endovenosa e quindi va eseguita in ambiente ospedaliero o con la disponibilità di iniezione domiciliare. Remdesivir è stato usato durante la gravidanza e non sono emersi problemi di sicurezza, esso non deve essere somministrato ai bambini di età inferiore a 12 anni e ai bambini che pesano meno di 40 kg.
Agisce in quanto è un profarmaco nucleotidico che inibisce l'RNA polimerasi virale. La sua efficacia nelle forme lievi e moderate è dimostrata da uno studio randomizzato su 562 pazienti non ospedalizzati con COVID-19 che erano stati trattati con Redemsivir entro 7 giorni dall'esordio dei sintomi e presentavano almeno un fattore di rischio per la progressione della malattia . I risultati dello studio hanno evidenziato che i partecipanti che avevano ricevuto remdesivir hanno avuto un ridotto tasso di ospedalizzazione rispetto a quelli del gruppo placebo: 0,7% rispetto a 5,3%.
Ciascuna delle nuove terapie presenta potenziali vantaggi e svantaggi. Per la maggior parte degli individui, è preferibile il nirmatrelvir-ritonavir sulla base della sua maggiore efficacia e della comodità del dosaggio orale. Tuttavia, ci saranno circostanze in cui il farmaco non potrà essere usato a causa di gravi interazioni farmacologiche. In questi pazienti, sotrovimab sarebbe la scelta preferita. Se sotrovimab non sarà disponibile, remdesivir potrà essere la ragionevole opzione successiva. Il principale vantaggio di remdesivir è una maggiore disponibilità del farmaco in questo momento, mentre lo svantaggio principale è la necessità di praticare un’infusione endovenosa per 3 giorni consecutivi. Remdesivir è particolarmente adatto per l’impiego in un paziente che si trova già in un ambiente sanitario, come una RSA, o per una persona per la quale possono essere organizzati servizi di infusione a domicilio. Se nessuna delle altre opzioni è accessibile o appropriata, molnupiravir può essere prescritto con le precauzioni sopra riassunte.
Fonte: Gandhi RT, Malani PN, del Rio C. COVID-19 Therapeutics for Nonhospitalized Patients. JAMA. Published online January 14, 2022. doi:10.1001/jama.2022.0335