FONTE: Shenoy ES, Macy E, Blumenthal K Evaluation and Management of Penicillin Allergy:
A Review. JAMA 2019; 15: 188-199
Una rassegna pubblicata in gennaio scorso sull’autorevole giornale americano JAMA afferma che meno del 5% delle persone considerate allergiche alla penicillina lo è realmente.
La diagnosi di Allergia alla Penicillina è posta a seguito di una reazione verificatesi durante un trattamento con penicillina e generalmente si considera come principale supporto alla diagnosi la coincidenza della reazione con la somministrazione del farmaco, per lo più, attenendosi a quanto riferito dal paziente, senza aver eseguito un test di verifica dell’allergia. Infatti, in corso di una reazione non si eseguono i test cutanei per penicillina sia perché potrebbero dare un risultato alterato sia per il rischio di scatenare una nuova reazione. In realtà molte diagnosi di allergia alla penicillina così formulate possono essere sbagliate. Infatti una reazione in concomitanza con l’assunzione di un antibiotico può non dipendere dal farmaco, ma dalla malattia infettiva stessa (es. un esantema virale o batterico) o anche dall’Interazione tra antibiotico e alcune malattie virali o può trattarsi di manifestazioni non riconducibili ad allergia (esempio la nausea, il vomito, ecc). Va ancora precisato che la ipersensibilità alla penicillina tende a perdersi nel tempo, pertanto una reazione vera alla penicillina dopo 10 anni può essere ormai superata.
L’Allergia alla penicillina comporta l’esclusione dalla terapia non solo della penicillina ma di molti antibiotici derivati dalla stessa molecola compresa buona parte delle cefalosporine che negli allergici alla penicillina possono manifestare delle reazioni crociate per similitudine di struttura molecolare.
Si tratta di escludere moltissimi antibiotici di elevata efficacia e tollerabilità. Tanto per farsi un’idea gli antibiotici che appartengono al sottogruppo delle penicilline e che condividono la struttura con l’anello beta lattamico 
sono veramente molti, ciascuno di essi con specifiche caratteristiche antibatteriche che li rendono spesso insostituibili. Sono in realtà assolutamente da evitare tutte le penicilline e derivati, cioè Penicillina G, Penicillina V, Amoxicillina, Ampicillina, Bacampicillina, Metcillina, Oxacillina, Cloxacillina, Nafcillina, Dicloxacillina, Carbenicillina, Ticarcillina, Azlocillina, Mezlocillina e Piperacillina. Estendendo poi l’esclusione alle cefalosporine è resa impraticabile la somministrazione di almeno 30 altri farmaci. Questi pazienti devono ricorrere ad antibiotici alternativi spesso non dotati di una efficacia pari a quella delle penicilline e che provocano maggiori effetti collaterali. Si tratta di antibiotici di seconda scelta con un’efficacia specifica per determinati ceppi batterici, spesso utilizzati per germi che hanno sviluppato delle resistenze ai derivati della penicillina. Utilizzare questi farmaci per infezioni comuni vuol dire facilitare l’instaurarsi di resistenze batteriche nei loro confronti generando ceppi di germi multi-resistenti agli antibiotici. Un problema ospedaliero attuale di difficile gestione sono le infezioni intraospedaliere da parte di germi multi resistenti agli antibiotici per le quali disponiamo di poche e a volte nessuna risorsa terapeutica. Ci sono molte evidenze che questo fenomeno sia alimentato anche dai pazienti considerati allergici alla penicillina e quindi trattati per le ,comuni infezioni in modo sproporzionato con antibiotici a largo spettro, come vancomicina, chinolonici, carbapenemici e cefalosporine di terza generazione.
Uno studio epidemiologico pubblicato nel 2014 ha studiato 51.582 persone ricoverate in ospedali americani suddivise in due sottogruppi: l’uno di “allergici alla penicillina” e l’altro di non allergici ha permesso le seguenti osservazioni:
In questo contesto il dottor Vyles ha affrontato il problema in una serie di studi su bambini che erano considerati allergici alla penicillina. Nel primo studio ha sottoposto a un questionario sui sintomi i genitori di 605 bambini con storia di allergia alla penicillina riferita. Dall’analisi delle risposte ha constatato che 76% dei bambini considerati allergici alla penicillina aveva riferito delle manifestazioni che poco verosimilmente potevano dipendere da un’allergia alla penicillina, trattandosi di prurito e/o di rash. Il restante 24% aveva presentato manifestazioni attribuibili realmente ad una reazione alla penicillina. Da queste osservazioni si potevano suddividere i bambini con presunta allergia alla penicillina in due sottogruppi in base alla probabilità di allergia:
Nel secondo studio il dott. Vyles ha sottoposto a test diagnostici per allergia alla penicillina 100 bambini che avevano avuto sintomi a basso rischio per allergia alla penicillina e che avevano accettato di sottoporsi al test. Il test consisteva in cutireazioni con derivati della penicillina e se negativi somministrazione a dosi incrementanti di amoxicillina per bocca fino alla dose massima di 500 mg. Tutti i bambini hanno avuto le cutireazioni negative e hanno tollerato perfettamente il test di provocazione con amoxicillina e quindi si è potuto togliere per loro la segnalazione nella cartella clinica di “Allergia alla penicillina”.
Questo percorso è stato definito in inglese “delabeling” e letteralmente significa “Rimuovere l’etichetta (di Allergia alla penicillina). La rimozione ai pazienti di etichette inappropriate di allergia alla penicillina consente di avere delle opzioni di trattamento antibiotico di prima linea, come le penicilline e derivati. Questi sono antibiotici di grande efficacia, con minori effetti collaterali, con uno spettro più ristretto di attività e sono più efficienti in termini di costi. L'uso di antibiotici efficaci e a spettro ristretto, laddove possibile, è uno degli obiettivi principali della terapia antimicrobica e garantisce l’uso del farmaco corretto per il paziente appropriato. Negli Stati Uniti il problema è stato affrontato dal NIH (Istituto Nazionale di Sanità) che sta promuovendo una campagna perché tutti gli ospedali americani si impegnino nel “Delabeling dell’Allergia alla penicillina”.
Un programma di “Delabeling” su scala nazionale è però un intervento complesso che richiede un cambio di mentalità e di comportamenti da parte sia dei pazienti sia degli operatori sanitari ed inoltre necessità la disponibiltà di equipes allergologiche competenti e di protocolli definiti. Senza contare che frequentemente si incontra da parte dei genitori e pazienti una mancata comprensione e diffidenza sui risultati.
Il terzo studio del dott Vyles documenta i buoni risultati in 100 bambini seguiti in follow up per il primo anno dopo il “Delabeling”, fornendo alcuni dati di farmaco economia. Sul 100 bambini osservati, 36 avevano dovuto essere trattati con antibiotici e 58% delle prescrizioni sono state di penicillina e derivati ma non si è avuta alcuna reazione seria, con solo una lieve eruzione cutanea. E’ stato calcolato che in questi bambini i risparmi dei costi per aver abbandonato l’etichetta di “allergia alla penicillina” sono stati di $ 1368,13, e la spesa di altri $ 1812,00 è stata evitata.
In conclusione questi studi dimostrano che persone con una storia di reazioni alla penicillina a basso rischio e con cutireazioni alla penicillina e test di somministrazione orale con amoxicillina negativi possono assumere penicillina e derivati senza incorrere in reazioni gravi e con risparmio sulle spese sanitarie.
Fonti aggiuntive: David Vyles e coll. Antibiotic Use After Removal of Penicillin Allergy Label. Pediatrics, 2018;141
Macy E, Contreras R Health care use and serious infection prevalence associated with penicillin “allergy” in hospitalized patients: a cohort study.J Allergy Clin Immunol 2014;133:790-6.